ลูกสาววัย 7 ขวย ถูกลิงกัดที่ปลายนิ้ว เมื่อปลายปีที่ผ่านมา(ธันวาคม 2560) ตอนไปเที่ยวบางแสน
คุณแม่รีบล้างแผลด้วยน้ำสะดาด พาไป รพ.ในม.บูรพา (รพ.รัฐบาล ที่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด )
คุณหมอที่ ม. บูรพาบอกว่า สิ่งที่ต้อง"ฉีด"เมื่อถูก สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด
คือ 1. วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า 2. เซรุ่มป้องกันพิษสุนัขบ้า และ 3. วัคซีนกันบาทะยัก
แล้วหมอก็ให้ยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานมา 1 ขวด แต่...วัคซีนมีหลายแบบหลายยี่ห้อ ถ้าฉีดที่นี่ แ
ล้วไปฉีดต่อที่ รพ.อื่นอาจจะมีปัญหาได้ ...
คุณหมอบอกว่าเซรุ่มที่นี่มีทำจากพิษงู และ สกัดจากม้า แต่...ตอนนี้ "เซรุ่ม" หมดต้องไปหาฉีดเองที่อื่น
เอาหละสิ บ้านอยู่กรุงเทพ... จึงตัดสินใจกลับไปฉีดที่ รพ.สมิติเวช กรุงเทพแทนในค่ำวันนั้น
คุณหมอศัลยกรรมเด็ก ที่สมิติเวชบอกว่า วันนี้ลูกสาวเป็นรายที่ 4 หมอได้ฉีดยาคนไข้ครบเซ็ทพอดี มีทั้ง หมากัด แมวกัด หนูแฮมกัด และลิงกัด
และเป็นเด็กๆอายุช่วง 3-7 ปีทั้งนั้น คุณหมอบอกว่าฉีดเฉพาะ วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า 5 เข็มเพียงพอแล้ว เพราะแผลปลายนิ้วเลือดออกเล็กน้อยมาก
เมื่อฉีดวัคซีนฉีดครบ 5 เข็ม ภูมิต้านทานจะสูง ป้องกันได้ 1 ปี หลังจาก1 ปี ถ้าถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัดอีก ให้ฉีดอีกแค่ 2 เข็มห่างกัน 3 วัน ก็เพียงพอ
และให้เฝ้าระวังสัตว์ที่กัดไปอีก 3 สัปดาห์ ถ้าสัตว์ไม่ตายก็ถือว่าปลอดภัย
แล้วเซรุ่มหละคะ? ...
คุณหมอตอบมาว่า ... เซรุ่มกรณีลูกสาวโดนกัดปลายนิ้วเลือดออกนิดเดียวไม่จำเป็นต้องฉีด เพราะมีราคาแพงคุณหมอไม่แนะนำ ซ้ำยังต้องฉีดใกล้แผลน้องจะเจ็บตัวเปล่าๆ
แต่ถ้าอยากสบายใจก็ฉีดได้ เซรุ่มใช้ในกรณีซีเรียส เช่น แผลใหญ่ เหวอะหวะ โดนกัดที่ ต้นแขน หรือราวนม ใกล้จุดรวมเส้นเลือดหรือใกล้เส้นประสาทเช่นโดนกัดบนใบหน้า
บาดทะยักไม่จำเป็นต้องฉีดเพราะเด็กสมัยนี้ถ้าแม่ฝากครรภ์ใน รพ. และฉีดวัคซีนตามกำหนดจะกันบาดทะยักได้ถึง 10 ขวบ อยู่แล้ว (รู้สึกสบายใจและดีใจที่คุณหมอแนะนำ)
สรุปจึงนัดฉีดกัน 5 เข็ม ภายใน 30 วัน. ค่าวัคซีน+ค่าหมอและหัตถการ ประมาณ 7,000 บาท (ราคา รพ.เอกชน)
เรื่องไม่จบ ...เกิดดราม่าต่อ เมื่อคุณแม่ได้คุยกับ เพื่อน ผปค. อีกท่าน ชื่อคุณแม่M.
เค๊าบอกว่าลูกชายวัย 5 ขวบของเค๊าก็โดนสุนัขกัด แต่เลือดไม่ออกมีแค่รอยถลอก ยังโดนฉีดยาไปหมื่นกว่าบาท เพราะมีเซรุ่มด้วย หมอที่แนะนำเป็นหมอเก่ง เฉพาะทางเรื่องการติดเชื้อ รพ.เวชธานี
เราเลยแชร์เรื่องลูกสาว โดนฉีดเฉพาะวัคซีพิษสุนัขบ้า 5 เข็มหลังโดนลิงกัด หมอศัลยกรรมเด็กที่สมิติเวชบอกว่า โดนสกิดเลือดออกปลายนิ้วแบบลูกสาว ไม่จำเป็นต้องฉีดเซรุ่ม เพราะไม่ใช่กรณีร้ายแรงแผลเหวอะหวะหรือใกล้เส้นประสาทขนาดต้องใช้เซรุ่ม แต่ คุณแม่M.บอกว่า หมอศัลย์ที่คงไม่เก่งไม่เฉพาะทาง เพราะหมอที่เค๊าพาลูกไป บอกว่าแค่สำลีโดนเลือดนิดเดียวมาป้ายโดนรอยถลอกก็เสี่ยงติดเชื้อแล้ว จำเป็นต้องฉีดเซรุ่มอย่างยิ่ง เป็นเซรุ่มจากคนด้วยไม่ใช่จากม้าหรืองู ( ฟังดูเราเองก็สงสัย ลูกชายเค๊าแค่ถลอกเลือดไม่ออกด้วยซ้ำ ทำไมหมอจึงแนะให้ฉีดเซรุ่ม? คำตอบนี้มีในช่วงอธิบายของน้องตัวแทนเซรุ่มด้านล่าง )
ด้วยความสงสัย คุณแม่ลองโทรถามเพื่อนๆกรณ๊อื่นๆ ที่เด็กโดน สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด
คุณแม่ H - ลูกสาว 9 ขวบ โดนลิงตะบบข่วนมือ เลือดออกเล็กน้อย ปีก่อน ก็ฉีด 5 เข็มเหมือนลูกสาว (ปัจจุบันปรกติดี)
คุณแม่ N - ลูกสาว 7 ขวบเหมือนกัน หนูแฮมเตอร์กัดเอวเลือดซิบๆ ฉีด 1 เข็ม แล้วไม่ได้ฉีดอีกเลย เพราะ หนูเลี้ยงฉีดยาตลอดไม่มีเชื้อจึงไม่ฉีดต่อ (ปัจจุบันปรกติดี)
คุณแม่ M - ลูกชาย 5 ขวบ ถูกสุนัขกัดเอว แต่ไม่เข้าเป็นรอยถลอกเล็กน้อย ฉีดวัคซีนและ ฉีดเซรุ่ม (ปัจจุบันปรกติดี)
ลูกสาว - 7 ขวบ ถูกลิงกัดปลายนิ้ว เลือดออกเล็กน้อย ฉีดครบ 5 เข็มแล้ว (ปัจจุบันปรกติดี)
สรุปแล้ว แบบไหนถูกต้องที่สุด? เซรุ่มเหยียบหมื่นที่หมอแนะนำแม่ M.จำเป็นจริงๆหรือไม่?
---------------------------------------------
ข้อมูลจากพยาบาลรพ.รัฐ
วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า สำหรับผู้ที่สัมผัสเชื้อพิษสุนัขบ้า ผ่านสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (เช่น สุนัข แมว ลิง เป็นต้น) เรียกอีกอย่างว่า PCEC (purified chick embryo vaccine) จะมีการนัดฉีด 1 ครอส แบ่งเป็นวิธีฉีดได้สองแบบคือ
1. ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง (Intra-dermal) โดยจะฉีดเข้าผิวหนังที่หัวไหล่ ครั้งละ 0.1 ซีซี หัวไหล่สองข้าง ลักษณะจะเป็นตุ่มวงกลมขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.5 ซม. นูนขึ้นมาเล็กน้อย เนื่องจากวัคซีนในชั้นผิวหนัง นัดฉีดทั้งหมด 4 ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7 และ 28 หลังสัมผัสเชื้อ หรือวันที่ไปตรวจขอรับวัคซีน (วันที่ฉัดเข็มแรกนับเป็นวันที่ 0 ค่ะ) การฉัดวิธีนี้จะเจ็บน้อยมาก เพราะใช้เข็มขนาดเล็กมากเบอร์ 26-27 หรือเข็มฉีดอิซูลินฉีด และวิธีการฉีดเป็นการสกิดผิวหนังเพียงเล็กน้อน
2. ฉีดเข้ากล้านเนื้อ (Intramuscular) โดยจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อโดยมากที่หัวไหล่ข้างเดียว หรือในเด็กเล็กที่ดิ้นมากๆอาจฉีดที่สะโพกได้ โดยฉีดครั้งละ 0.5 ซีซี นัดฉีดทั้งหมด 5 ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7 , 14 และ 28 หลังสัมผัสเชื้อ หรือวันที่ไปตรวจขอรับวัคซีน (วันที่ฉัดเข็มแรกนับเป็นวันที่ 0 ค่ะ) วิธีการฉีดวิธีนี้จะเจ็บกว่าวิธีแรก เพราะใช้เข็มที่ยาวกว่าแทงเข้าไปในกล้ามเนื้อ
ซึ่งวิธีในการฉีดทั้งสองแบบนั้น เจ้าหน้าที่จะเลือกตามความเหมาะสมของบุคคลและทรัพยากรค่ะ แต่ประสิทธิภาพของวัคซีนเทียบเท่ากันค่ะ อย่างที่ดิฉันทำงานอยู่ มักจะฉีดเข้าชั้นผิวหนังค่ะ เพราะประหยัดทรัพยากรมากกว่า 1 ขวดมี 1 ซีซี สามารถแบ่งฉีดได้ 4-5 ครั้งค่ะ (ครั้งละ 0.2 แบ่งฉีดหัวไหล่สองข้าง ข้างละ 0.1 ซีซี) แต่ในเด็กเล็กที่ดิ้นมาก จะฉีดแบบเข้ากล้ามเนื้อ 0.5 ซีซี ค่ะ ซึ่งโดยมากโรงพยาบาลเอกชนจะฉีดแบบนี้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ เหตุผลอาจมาจากรายได้จากการมาฉีดวัคซีนค่ะ อันนี้ไม่ว่ากัน
สำหรับราคานะค่ะ วัคซีนนี้ราคาค่อนข้างแพงค่ะ ประมาณ 500 บาทต่อเข็ม สำหรับโรงพบาลที่ดิฉันทำงานอยู่เป็นของรัฐบาล ค่าใช้จ่ายถ้าชำระเงินจะอยู่ที่ 370 บาท แต่ไม่ใช่ว่าราคาจะเท่ากันทุกที่นะค่ะ แล้วแต่ว่าโรงบาลแต่ละแห่งมีต้นทุนเท่าไหร่
เพิ่มเติมนะค่ะ ถ้าแผลจากการถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด มีขนาดใหญ่ เหวอะหวะ อยู่บริเวณใบหน้า หรือใกล้ระบบประสาท จะมีวัคซีนที่ต้องฉีดเพิ่มคือ ERIG (Equine Rabies Immunoglobulin) โดยคำนวณ ขนาดวัคซีนที่ต้องได้รับจากน้ำหนักตัวค่ะ ฉัดรอบแผล หากฉีดรอบแผลไม่หมด จะฉัดเข้ากล้ามเน้อค่ะ โดยมากสะโพก
อีกอย่างนะค่ะ สำหรับผู้ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน ในระยะเวลา 2-5 ปี หรือบางที่อาจอนุโลมถึง 10 ปี จำเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักด้วยนะค่ะ นัดฉีดทั้งหมด 3 ครั้ง คือ เดือนที่ 0, 1 และ 7 หลังสัมผัสเชื้อ โดยเดือนที่ 0 คือวันที่ไปตรวจรับวัคซีน วันเดียวกับที่ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าค่ะ โดยถ้าฉีดครบจะสามารถป้องกันโรคบาดทะยักได้ประมาณ 10 ปี แต่ไม่ไช่ว่าจะประมาทได้นะค่ะ ทุกครั้งที่มีบาดแผลสัมผัสสิ่งสกปรกต้องให้เจ้าหน้าที่ประเมิน ว่าต้องรับวัคซีนเพิ่มอีกไหม วัคซีนตัวนี้จะมีผลข้างเคียงคือ มีอาการปวดเล็กน้อยหลังฉีดค่ะ อาจมีอาการบวม แดง คันรอบๆที่ฉีด และอาจมีไข้ได้ เนื่องจากเป็นวัคซีนที่มีชีวิต อาจกระตุ้นให้มีไข้ได้ โดยมากอาการเหล่านี้จะหายใน 1-3 วันค่ะ แนะนำให้ฉีดต้นแขน/หัวไหล่ ข้างที่ไม่ถนัดนะค่ะ
--------------------------------------
ข้อมูลจากตัวแทนนำเข้าวัคซีน- เซรุ่ม พอดีน้องที่รู้จักเป็นผู้แทนบริษัทมีนำเข้าวัคซีนของ Rabies Virus (โรคพิษสุนัขบ้า)
เค๊าแชร์ข้อมูลมาดังนี้
การสัมผัสโรค มี 3 ระดับค่ะ
Cat1. สัตว์เลียแขน/ขา/มือ ไม่ต้องฉีด RIG (เซรุ่ม)
Cat2. สัตว์ข่วน/ ทำให้ถลอก/กัดแต่ไม่เข้า (ลักษณะเป็นจ้ำๆ) หรือ เลียที่แผลของมนุษย์
Cat3. สัตว์กัด/ข่วน เป็นแผล หรือสัตว์เลียตา
———————-
ในกรณี Cat2 ในบางเคส
แพทย์จะพิจารณาอย่างละเอียดมาก เนื่องจากโรคนี้ เป็นแล้วจะเสียชีวิต
**บางเคสโดนสุนัขกัดผ่านกางเกงยีนส์ ไม่มีแผล แต่เป็นจ้ำ (อยู่ใน Cat2) แพทย์ก็จะป้องกันโดยการฉีด RIG ให้คะ**
ส่วน Cat3 นี่ต้องฉีด RIG แน่นอนค่ะ ไม่ว่าจะแค่ถลอก แต่ถ้ามีเลือดออกนิดหน่อย ก็ฉีดเลย
ลิ้งข้อมูลของสถานเสาวภา (กาชาด) http://saovabha.redcross.or.th/.../QsmiGuidline2016.pdf
RIG (เซรุ่ม) มี 2 ชนิด ซึ่งทั้ง 2 ชนิด เป็น เซรุ่ม ชนิด immunoglobulin (ภูมิคุ้มกันขึ้นทันที แตกต่างจากวัคซีนปกติค่ะ) RIG สามารถป้องกันโรค พิษสุนัขบ้า มี 2 ชนิด ดังนี้ค่ะ
1. HRIG = (Human Rabies immuno) สกัดจากมนุษย์ ข้อดีคือ ไม่ก่อให้เกิดการแพ้ (เป็นตุ่ม/ผื่น บวม หรืออาการข้างเคียง) ก่อนใช้งาน ไม่ต้องทำ Skin test
ข้อเสีย คือ ราคาสูง / บางครั้งอาจจะไม่เพียงพอต่อความต้องการ ผลิตยาก
2. ERIG = (Equine Rabies immuno) สกัดจากม้าเลี้ยง
ข้อดี ราคาถูก / หาใช้งานได้ง่าย
ข้อเสีย ในผู้ป่วยบางรายอาจเกิดการแพ้ ต้องมีการทำ Skin Test ก่อนให้ ERIG 30 นาที
การใช้งาน RIG จะใช้ตามน้ำหนักตัวของคนไข้ค่ะ
ถ้าโดนกัดตามแขน/ขา ก็จะฉีด RIG รอบๆ แผล (เจ็บแน่นอนค่ะ เพราะจะต้องชอนไช เข็มไปรอบๆแผล)
ถ้าสัตว์เลียตา จะนำRIG มาล้างตา เพราะ เชื้ออาจจะเข้าไปในเยื่อบุ ได้คะ
ใน รพ.เอกชน ส่วนใหญ่จะใช้ HRIG เป็นหลัก แต่ถ้าสินค้าขาดตลาด ก็จะใช้ ERIG แทน
ส่วน รพ.รัฐบาล ส่วนใหญ่จะเป็น ERIG ค่ะ
--------------------------------------------
ข้อมูลจากเภสัชกร รพ.รัฐ
ERIG/HRIG ใช้เฉพาะเคสที่ซีเรียสจริงๆมีเลือดออก ยิ่งในบริเวณที่มีเส้นเลือดเยอะ
รัฐบาลใช้ HRIG ทุดเคสไม่ได้เพราะประชาชนไม่ได้ชำระเงินเอง ตามสิทธิ์ uc เงินมาจ่ายแค่ HRIG ก็ไม่พอแล้ว
ส่วนใหญ่ใช้ERIG ราคาประหยัดกว่า นอกจาก test แล้วผล positive เมื่อเทียบกับ placebo ก็ใช้ HRIG
แต่ถ้าช่วงไหน HRIG ไม่มีก็ต้องทำใจนิดนึงถ้าแพ้ ERIG ส่วนเอกชนธรรมดาของการทำรายได้และชาร์จเงินคนไข้
ถ้าสนใจ guideline ใหม่ก็ติดตามอ.ธีรวัฒน์ เหมะจุฑานะ เป็นอ.แพทย์จุฬา ปีนี้แนะนำให้ใช้ ERIG ปริมาณน้อยลง
เพราะบางที่ ผล positive ที่เกิด อาจเป็น false positive
